ICAS 는 허혈성 뇌졸중의 주요 원인으로 떠오르고 있으며 예후가 좋지 않음. 유증상 ICAS 의 뇌졸중 기전에는 artery-to-artery embolism (a result of plaque rupture), hypoperfusion (혈류 저하로 인한), branch atheromatous disease, and large vessel occlusin 가 있음. Heightened mechanical burden (혈압이 증가한 상태를 의미) 가 증가하면 플라크의 변형 및 파괴를 유발하고 낮은 관류 압력은 저관류를 초래함.
-> ICAS 에서 위 두 가지 뇌졸중 기전에 영향을 미치는 측면에서 혈압을 결정하는 것은 양날의 검일 수 있음.
하지만 이 가설을 뒷 받침하는 임상적 근거는 제한적이므로 환자 개개인에 따른 최적 혈압 범위를 결정하기가 어려움. 혈압과 ICAS 관련 뇌졸중 기전 사이의 복잡한 관계를 밝히기 위해 CFD 를 이용함. ICAS 의 협착으로 인한 혈압 변화와 뇌졸중 기전에 대한 통찰력을 얻음.
Hypothesis 1 | 심장 주기 (cardiac cycle) 동안 ICAS 부위 전반에 최대 압력 강하 (Translesional drop in systolic blood pressure*) 가 artery-to-artery embolism 과 상관관계가 있을 수 있다.
Hypothesis 2 | ICAS 협착 후 관류 압력 (mean arterial pressure) 이 저관류와 상관관계가 있을 수 있다.
* Translesional drop in systolic blood pressure : 병변을 가로지르는 수축기 혈압 강하. ICAS 부위를 지나면서 혈압이 떨어지는 현상. 수축기 혈압이 혈전 형성과 직접적인 관련이 있음.
Methods
- Third China National Stroke Registry (2015.08. - 2018.03./ 중국 전역 201개 의료 시설/ 15,166명)
- patient demographics and vascular risk factors* upon admission
- 뇌졸중 원인 & ICAS 연관성은 신경과 전문의가 TOAST 분류*를 사용하여 결정함.
* TOAST 분류 : Large artery atherosclerosis, Cardio-aortic embolism, Small artery occlusion, Other causes, Undetermined causes
- 3-dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography* 촬영 환자 포함.
* 3-dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography (TOF MRA) : TOF MRA는 자기 공명 이미지 촬영 기술 중 하나로, 매우 빠른 혈류가 관심 영역을 통과할 때 생기는 특성을 이용함. 주로 혈류가 관심 영역을 통과할 때 생기는 특성을 이용함. 특히, 이 기술은 혈액 흐름과 관련된 정보를 얻어 혈관의 형태와 위치를 명확하게 시각화할 수 있음.
- 동맥 협착 정도 평가 :
intracranial arteries using the Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Study criteria (WASID criteria)
extracranial arteries using the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial criteria (NASCET criteria)
Modeling - (Mimics) the intracranial internal carotid artery, middle cerebral artery M1 (MCA-M1) segment, anterior cerebral artery A1 segment and primary collaterals for lesions involving an internal carotid artery (C6-C7 segment) or MCA-M1 lesion 을 포함한 삼차원 모델 생성. - (Ansys) The vascular model was processed further.
Mesh - An unstructured* tetrahedral** mesh was used to discretize the computational domain, refining the mesh near the vessel wall and the stenotic region * unstructured : mesh 가 정형화되지 않은 형태를 의미. mesh 각 요소가 다양한 모양 및 크기를 가질 수 있음. ** tetrahedral : mesh 기본 요소. 사잇각이 없는 네면체 모양. https://www.semanticscholar.org/paper/Proposal-of-Benchmarks-for-3D-Unstructured-Mesh-Dompierre-Labb%C3%A9/4add799cd2439871bd6ecbd98825baa46a876ccd - mesh elements > one million - minimum volume = 1.0 * 10^(-8) cm^3
Parameters - The artery wall was considered rigid with a no-slip boundary - incompressible Newtonian fluid (density = 1.06 * 10^(-3) kg*m^(-3), viscosity = 3.5 * 10^(-3) kg*m^(-1)*s^(-1))
Hemodynamics - 순간적인 맥박성 유입 (instantaneous pulsatile inflow)* 을 도입하고 하류 저항 (downstream resistance)** 과 순응성 (compliance)*** 의 영향을 뇌동맥의 출구 경계 (the outlet boundaries of the cerebral artery) 에 시뮬레이션하기 위해 집합 매개 모델 (lumped parameter model) 을 통합함. * instantaneous pulsatile inflow : 혈액이 혈관에 순간적으로 펄스 형태로 유입되는 상황을 나타냄. 실제 혈류는 심장의 맥박에 따라 주기적으로 유입됨. 이러한 맥박성 유입을 모델에 도입하여 실제 혈류 상황을 재현함. https://www.researchgate.net/figure/Pulsatile-volumetric-flow-rate-Q-and-instantaneous-Reynolds-number-Re-for-Re-m-14-300_fig4_11200302** downstream resistance : 혈액이 혈관을 통과할 때 발생하는 저항. 혈압 감소를 일으키는 요인임. 혈관이 좁아지면 혈류는 저항이 증가하게 되어 혈압이 하강하게 됨. 특히 심장으로부터 멀리 떨어진 부위에서 혈액 공급이 저하될 수 있음을 의미함. *** compliance : (?) 생체 조직이 외부 압력 변화에 얼마나 잘 순응(변형)하는지를 나타내는 지표. 혈압 변화에 따른 혈관 벽의 유연성.
- arterioles, capillaries, and veins 에 영향을 받는 혈류 역학을 흉내내기 위해 the two-element Windkessel model 을 사용함.
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:2-Element_Windkessel_model.svghttps://biomedical-engineering-online.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12938-018-0497-1https://biomedical-engineering-online.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12938-018-0497-1 - Patient-specific inlet boundary conditions were derived from blood pressure measurements from the upper limb. https://www.health.harvard.edu/blog/different-blood-pressure-in-right-and-left-arms-could-signal-trouble-201202014174
- 혈류 역학은 Newton-Krylov-Schwarz method* 를 사용하여 해결된 three-dimensional incompressible Navier-Stokes equations 을 따름. * Newton-Krylov-Schwarz method: 비선형 시스템 수치 해법을 구하는 데 사용되는 고급 수치 해법. https://www.researchgate.net/figure/Newton-Krylov-Schwarz-algorithm_fig2_328536729
ChatGPT : Newton-Krylov-Schwarz method 를 사용하여 three-dimensional incompressible Navier-Stokes equations 해결 방법 (?)
Measurements and Definitions of Hemodynamic Parameters
(ParaView) CFD 모델에서 ICAS 국소 혈압 매개변수를 추출하고 정량화함.
협착된 두개내 동맥 입구 및 출구에서 압력을 평가함. (협착 전 영역/ 협착 후 영역으로 각각 지정.)
the translesional pressure ratio (PR) = 협착 후 압력 (poststenotic pressure) / 협착 전 압력 (prestenotic pressure) -> symptomatic ICAS lesions 전반에 걸친 상대 압력 변화 (relative pressure changes) 측정 -> This was measured at the cross-sections corresponding to the first normal diameters distal and proximal to the symptomatic ICAS lesion. (ChatGPT : 병변에서 멀리 떨어진 위치 및 가까운 위치에서 동맥 직경을 측정함. ) https://blog.naver.com/1ehdgus1/221921230885
the prestenotic pressure subtracted from the poststenotic pressure (pressure×[1−PR]), where the SBP drop was the main study variable. -> plaque 전반에 걸친 혈압의 절대적인 변화를 측정하기 위해 압력 강하의 개념을 도입.
pressure × PR, where the MAP within the poststenotic region was the main study variable. -> ICAS 협착 후 혈압을 측정하고자 협착 후 압력 지수를 정의함. -> 평균 동맥압 (?)
Simulation of Blood Pressure Modification
We explored the trade-off effects* of modifying SBP and MAP on hemodynamic impairment of translesional SBP drop (병변 통과시 발생하는 SBP 감소) and poststenotic MAP (협착 이후 MAP) using simulations based on specific cutoff values from the restricted cubic spline curve**. * trade-off effects : SBP와 MAP를 변경함으로 발생하는 상호작용 및 균형을 설명.
병변 통과시 발생하는 SBP 감소와 협착 이후 MAP의 병리 및 생리학적 중요성을 고려할 때 혈압 조절 중 잠재적인 상충 관계를 나타낼 수 있으며 상승 및 감소된 혈압 변화는 혈역학적 장애를 악화할 수 있음. -> 압력 강하를 증대시키거나 좁아진 perfusion 를 줄임으로써 혈액 공급 장애를 야기할 수 있음. 이는 임상적인 딜레마를 강조함.
** restricted cubic spline curve : 데이터의 비선형적 관계를 부드럽게 모델링하기 위해 사용됨. 변수 간의 복잡한 관계를 더 유연하게 표현할 수 있음. https://andrewpwheeler.com/2013/06/06/restricted-cubic-splines-in-spss/
따라서, 혈압 조절이 혈역학적 장애에 미치는 영향을 결정하기 위해 혈압을 낮추어 혈관벽의 기계적 부담을 줄이거나 혈액 흐름 (blood perfusion) 을 개선하고자 MAP를 상승시킨 시나리오를 시뮬레이션함. 1) 본 연구에서 혈역학적 장애를 정의하고자 cubic spline 곡선에서 특정 임계값 (cutoff value) 를 사용함.
2) 병변 통과시 발생하는 SBP 감소와 협착 이후 MAP 와 관련된 주요 임계치를 도출하였음 -> 각 오즈비 (OR) * 은 1.0, 1.1 이었음. * 오즈 비 (odds ratio, OR) : 특정 사건이 발생할 확률을 비교하는 지표. 의학 및 생물학 연구에서 두 그룹 간 사건 발생 확률을 비교할 때 자주 사용됨. 여기서는 SBP 감소와 MAP 변화에 따른 위험도를 나타냄. OR = 1 : 두 그룹 간 사건 발생 확률이 동일함을 의미함. OR > 1 : 첫 번째 그룹에서 사건 발생 확률이 더 높음을 의미함. OR < 1 : 첫 번째 그룹에서 사건 발생 확률이 더 낮음을 의미함. 3) SBP, MAP 특정 수준에서 혈역학적 장애가 발생하거나 더 심각할 수 있음. (?) 4) 본 연구에서는 혈압 매개변수 (SBP 혹은 MAP) 가 다른 매개변수에 미치는 영향을 조사하였음. SBP와 MAP의 상관 변화를 70%에서 130% 범위 내로 가정함.
Classification of Probable Stroke Mechanisms in Patients With Symptomatic ICAS
DWI 에서 허혈 병변 위치를 평가함. 뇌졸중 기전은 Chinese Ischemic Stroke Subclassification system and the proposed criteria for stroke mechanisms in symptomatic ICAS 에 의해 평가됨.
특정 병변이 발생한 두개내 동맥 (the index diseased intracranial artery) 에 의해서 공급된 피질 영역 (cortical region) 에서 단일/ 다수 경색이 발생한 경우, 피질하 경색 (sub cortical infarts) 과 관계없이, 동맥-동맥 색전증 (artery-to-artery embolism) 에 의한 뇌졸중 기전 가능성이 높은 것으로 분류
경계 부위 영역 (the boderzone areas including external cortical and internal subcortical borderzones) 에서 단일/ 다수 경색이 발생한 경우 저관류 (hypoperfusion)와 관련되어있는 뇌졸중 기전 가능성이 높은 것으로 분류
DWI with a b-value of 1000 s/mm² * in conjunction with apparent diffusion coefficient (ADC) images ** 를 이용히여 U-Net 구조를 활용한 자동 분할 모델을 개발하였음. DWI 볼륨이 중위값 (median) 이상인 경우를 증가된 경색 부피의 지표로 정의함.
* b-value : DWI 에서 사용되는 매개변수임. gradient pulse duration 과 관련 있음. b-value 가 높을수록 물질의 확산 속도가 민감하게 반응함. 일반적으로 뇌 조직에서 다양한 b-value 를 사용하여 병변의 특성을 더욱 정확하게 평가함.
** diffusion coefficient images : DWI 에서 측정된 확산 계수의 이미지를 말함.
본 연구는 유증상 ICAS 환자의 혈역학적 매개변수 - 뇌졸중 기전 사이의 연관성을 조사함. 해당 연관성은 다변량 로지스틱 회귀 분석 (multivariate logistic regression) 을 사용하여 추정되었음. Spearman 순위 테스트 (Spearman rank test) 는 혈역학적 매개변수 간의 상관관계를 평가하는 데 사용되었음.
- 이항 변수 (dichotomous variables) 는 비율로 제시되었음. - 연속 변수 (continuous variables) 는 평균 ± 표준 편차 또는 중위수(사분위 범위)로 제시되었음. - 연속 변수는 Wilcoxon 검정을 사용하여 그룹간 비교하였음. - 범주형 변수 (categorical variables) 는 카이 제곱 검정을 사용하였음. - 혈역학 매개 변수, 뇌졸중 메커니즘 및 경색 부피 간의 연관성은 다변량 로지스틱 회귀 모델을 사용하여 95% 신뢰 구간과 OR 로 추정하여였음. - 또한 상대적으로 샘플 크기가 작아서 발생하는 문제를 해결하기 위해 부트스트랩 재표본 추출 방법*을 사용하여 결과의 안정성과 일관성을 평가하였음. → 이 방법은 원래 데이터셋에서 무작위로 샘플을 추출하고 이 과정을 1000회 반복하는 것을 포함함. 각 재표본 데이터셋마다 OR을 계산하였음. 모든 부트스트랩 샘플 결과는 OR의 평균과 표준 편차를 계산하는 과정을 거쳤음. - Translesional SBP 감소와 Poststenotic MAP 사이의 상관 관계를 평가하기 위해 Spearman 순위 상관 분석 방법을 사용하였음. 공변수로는 연령, 성별 및 뇌졸중 (previous stroke), 당뇨병 (diabetes mellitus), 고콜레스테롤혈증 (hypercholesterolemia) 과 같은 의료 기록이 사용되었음. - 혈역학적 매개변수와 뇌졸중 기전 간의 연관성은 restricted cubic spline 곡선을 사용하여 연속 척도로 평가되었음. - 모든 통계 분석은 SAS 버전 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA)를 사용하여 수행되었습니다. 양측 P 값이 0.05 미만이면 통계적으로 유의미하다고 간주되었으며, 0.05에서 0.10 사이는 경계적으로 유의미하다고 간주되었음.
* 부트스트랩 (bootstrap) 재표본 추출 방법 : 주어진 데이터 집합으로부터 데이터를 복원해서 여러 번 표본을 추출하는 과정임. 데이터 포인트는 한 번 이상 선택될 수 있음.
Associations Between Hemodynamic Parameters and Stroke Mechanisms
(translesional SBP drop) 아래 표에 따르면, 다변량 조정 (multivariable adjustment) 후 translesional SBP drop 의 cortex-involved infarcts 에서 상위 사분위의 OR 은 1.92 였음. 부트스트랩 분석에서도 translesional SBP drop 의 상위 사분위의 OR은 2.07 이었음. -> 혈압이 병변 부위를 지나갈 때 크게 감소할 수록 경색이 발생할 위험이 증가하는 것을 의미함. -> translesional SBP drop 이 cortex-involved infarcts 발생과 관련이 있을 수 있음을 의미함.
(poststenotic MAP) poststenotic MAP 의 boderzone-involved infarcts 에서 하위 사분위의 OR 은 2.07 이었고 부트스트랩 분석에서도 poststenotic MAP 의 하위 사분위의 OR은 2.38 이었음. (경계적으로 유의미) -> 혈압이 병변 이후 부분에서 낮게 유지될 수록 경색이 발생할 위험이 증가하는 것을 의미함. -> poststenotic MAP 이 boderzone-involved infarcts 발생과 관련이 있음을 의미함.
보충 자료 더 있음. (추가 필)
Odds Ratios and 95% CIs of Cortex-Involved Infarcts and Borderzone-Involved Infarcts Associated With Hemodynamic Impairment of Blood Pressure
Restricted Cubic Splines Curves and Cutoff Values
A : an upward linear trend was observed in the association between the translesional SBP drop and cortex-involved infarcts - translesional SBP drop = 17.9 mmHg → OR = 1.0 에 도달함 - translesional SBP drop = 81.3 mmHg → OR = 1.1 에 도달함 >> 63.4 mmHg 의 큰 translesional SBP drop 에도 OR 은 1.0 에서 1.1 로만 변동하였음. >> translesional SBP drop 가 크게 증가해도 cortex-involved infarcts 위험 증가는 상대적으로 적음을 의미함.
B : The association between poststenotic MAP and borderzone-involved infarcts showed a downward linear trend - poststenotic MAP = 91.0 mmHg → OR = 1.0 에 도달함 -poststenotic MAP = 65.25 mmHg → OR = 1.1 에 도달함 >> poststenotic MAP 가 짧게 (25.5 mmHg) 감소하는 동안 borderzone-involved infarcts 는 1.0에서 1.1 로 변동하였음.
Synergy of Translesional SBP Drop and Poststenotic MAP
A. 전체 인구를 specific cutoff values of hemodynamic impairment 에 따라 구역으로 나눈 translesional SBP 와 poststenotic MAP 사이의 상관 관계 산점도. a, n=138 (40.7%); b, n=33 (9.7%); c, n=0 (0.0%); d, n=32 (9.4%); e, n=64 (18.9%); f, n=1 (0.3%); g, n=1 (0.3%); h, n=27 (8.0%); i, n=43 (12.7%).
B. 전체 인구에서 translesional SBP drop 과 poststenotic MAP사이의 상관 관계.
C. translesional SBP drop < 17.9 mm Hg & poststenotic MAP > 91.0 mm Hg 사이의 상관 관계 (그림 A - a : 혈역학적 장애가 발생하지 않는 그룹)
D. translesional SBP drop ≥ 17.9 mm Hg & poststenotic MAP > 91.0 mm Hg 사이의 상관 관계 (그림 A - b and c)
E. translesional SBP drop < 17.9 mm Hg & poststenotic MAP ≤ 91.0 mm Hg 사이의 상관 관계 (그림 A - d and g)
F. translesional SBP drop ≥ 17.9 mm Hg & poststenotic MAP ≤ 91.0 mm Hg 사이의 상관 관계(그림 A - e, f, h and i; i는 심각한 혈역학적 장애가 발생함.)
그림 A 의 각 지역별 설명 추가하였음.translesional SBP drop - poststenotic MAP 와의 상관관계를 설명함.
보충 자료 더 있음. 경색 부피 증가와의 상관관계. (추가 필)
Simulation of Blood Pressure Modification According to Cutoff Values for Hemodynamic Impairment
각 매개변수별 cutoff values 를 기준으로 43명 환자 (12.7%) 는 상당한 혈역학적 손상을 나타냄. 해당 하위 그룹 (그림 A - i) 에서 추가적인 수정은 mechanical burden of plaque 혹은 aggravated hypoperfusion 으로 인한 혈역학적 손상을 더욱 악화할 수 있으므로 혈압 조절 측면에서 잠재적인 딜레마를 가짐.
translesional SBP drop ≥ 17.9 mm Hg → translesional SBP drop < 17.9 mm Hg : (translesional SBP drop 높을수록 악화, 낮췄으니 완화시킨 것임.) - poststenotic MAP ≤ 65.5 mm Hg 환자: 22.4% → 80.0% 로 증가함. (악화) - poststenotic MAP≤ 91.0 mm Hg 환자: 78.4% → 94.4% 로 증가함. (악화) >> mechanical burden of plaque 를 줄이기 위해 시뮬레이션되었지만 aggravated hypoperfusion 으로 인한 혈역학적 손상이 뚜렷해짐. (매우 증가함.)
poststenotic MAP ≤ 91.0 mm Hg →poststenotic MAP > 91.0 mm Hg : (poststenotic MAP 낮을수록 악화, 높였으니 완화시킨 것임.) - translesional SBP drop ≥ 81.3 mmHg 환자 비율 : 0.08% → 23.3% 로 증가함. (악화) -translesionalSBP drop≥ 17.9 mmHg 환자 비율 : 73.6%→ 80.0% 로 증가함. (악화) >> hypoperfusion 을 개선하기 위해 시뮬레이션되었지만mechanical burden of plaque 으로 인한 혈역학적 손상이 뚜렷해짐.
>> 혈압을 변경하여 예상대로, translesional SBP drop 과 poststenotic MAP 를 완화했을 때, translesional SBP drop 완화로 인한 aggravated hypoperfusion 이, poststenotic MAP 완화로 인한 mechanical burden of plaque 보다 현저히 높았음.
Discussion
유증상 ICAS 환자 339명에서 translesional SBP drop 과 artery-to-artery embolism 사이에는 positive association 를, poststenotic MAP 과 hyoperfusion 사이에는 negative association 을 발견하였음.
translesional SBP drop 과 poststenotic MAP 사이엔 음의 상관관계를 밝혔음. -> 관류 저하에 대한 플라크의 기계적 부담의 상승 효과 (혈역학적 악화 효과) 를 시사함. -> 경색 부피의 증가와도 상관관계 (보충 자료 필)
유증상 ICAS 환자의 혈압 관리에서 mechanical burden of plaque 과 aggravated hypoperfusion 균형 유지 및 적절한 혈압을 보장해야 함.
Clinical Implications
유증상 ICAS 의 뇌졸중 기전을 이해하는 데 있어 혈압을 병태생리학적 의미로 해석 -> mechanical burden of plaque 과 ICAS 이후 perfusion pressure 을 결정하는 데 도움. (?)
ICAS 환자 혈압 관리를 위해 CFD 분석이 필요함. -> 전신 혈압 (systemic blood pressure) 을 특정 혈역학적 효과 (specific hemodynamic effects) 로 변환할 수 있음. -> 전신 혈압이 주어졌을 때 협착 부위 이후 혈압이 얼마나 떨어지는지 CFD 분석을 통해 알 수 있음.
특히, 본 연구는 혈압 조절 중 translesional SBP drop 과 perfusion pressure 사이의 상호 관계를 밝혀냄. -> 유증상 ICAS 환자의 12.7% 가 mechanical burden of plaque 과 aggravated hypoperfusion 라는 두 가지 측면에서 두드러진 혈역학적 손상이 특징인 범위 내 있음을 관찰함. -> 이와 같은 복잡한 상황은 혈압 관리에서 임상적 딜레마를 제시함. -> 스텐트 시술과 같은 내강 협착을 다루는 치료법은 이 하위 그룹의 혈역학적 손상을 완화하는 합리적인 방법임.
남은 환자들에 대한 시뮬레이션 수행하여 가설을 증명. 1) 가설 H1: translesional SBP drop 이 오랜 기간 동안 변화가 거의 없는 plateau period 를 가지하므로 이 plateau period 동안 높은 혈압을 유지하면 perfusion 을 최적으로 유지할 수 있으면서 추가적인 혈역학적 손상을 유발하지 않을 것임. (ICAS 플라크가 기계적 부담을 잘 견딜 수 있는 강한 기계적 강도를 가지고 있을 가능성) H2: 플라크에 대한 기계적 부담을 줄이고자 혈업을 공격적으로 낮추면 상대적으로 짧은 poststenotic MAP 의 plateau period 로 인해 hypoperfusion 위험이 쉽게 증가할 수 있음. 2) 결과 (Figure 4 참고) - 혈압을 변경하여 예상대로,translesional SBP drop과poststenotic MAP를 완화했을 때,translesional SBP drop 완화로 인한 aggravated hypoperfusion 이,poststenotic MAP 완화로 인한 mechanical burden of plaque 보다 현저히 높았음. - Therefore, for ICAS patients with poor collateral circulation but stable plaques, it may be reasonable to allow a relatively elevated blood pressure to ensure optimal perfusionrather than actively lowering blood pressure.
Hemodynamic Mechanisms of Stroke
translesional SBP drop 과 poststnotic MAP 사이의 음의 상관관계는 혈류와 플라크 간의 상호작용, 즉 혈류가 플라크에 미치는 영향과 반대로 플라크가 혈류에 미치는 영향을 나타냄. 이는 작용과 반작용의 힘으로 비유될 수 있음. 이들은 함께 진화함.
본 연구에서는 두 매개변수가 해로운 병태생리학적 과정 (pathophysiological process)* 과 상관관계가 있음을 보여주었음.유증상 중증 내강 협착을 가진 ICAS 환자 (symptomatic ICAS with severe lumen stenosis) 에서는 artery to-artery embolism 과 hypoperfusion 가 종종 공존하여 더 나쁜 예후를 나타낸다고 보고되었음. -> 본 연구에서 해로운 translesional SBP drop 과 poststenotic MAP 의 공동 진화가 근본 원인일 수 있으며 증가된 뇌경색 부피와 관련이 있음을 시사함.
* 병태생리학적 과정: 질병이나 손상이 발생하고 진행되는 동안 신체 내에서 일어나는 생리적 변화를 의미함.
Strengths and Limitations
ICAS 내 지역 압력 (regional pressure) 영향에만 초점을 맞췄기 때문에 측부 순환 (collateral circulation) 및 플라크의 취약성 (vulnerability of plaques) 에 대한 정보가 부족함.
poststenotic MAP와 경계 영역을 포함한 뇌경색 (borderzone infarcts or watershed infarts) 간의 연관성은 다변량 로지스틱 회귀 모델에서 미미하게 유의했음. 이는 hypoperfusion 을 뇌졸중 기전으로 평가하기엔 발생률이 상대적으로 낮기 때문임. 이 문제를 해결하고자 부트스트랩 재표본 추출 방법을 사용함. 이는 초기 표본 크기의 한계에도 불구하고 연구 결과의 타당성을 강화하였음.
노출 (exposure) *과 결과 (outcome) 의 시간적 순서를 확립하기 어려움. 뇌졸중은 일반적으로 예측하기 어려워서 뇌졸중이 발생하기 전 혈액흐름을 평가하고 혈역학적 정보를 얻는 것은 사실상 불가능함. * exposure: 연구에서 특정 요인이나 변수를 의미함. 예를 들어 흡연 여부, 약물 복용 여부, 유전적 특성이 노출 요인이 될 수 있음.
time-of-flight magnetic resonance angiography 에서는 협착 병변에서 flow artifacts **을 생성할 수 있음. 이에 따라 중증 병변이 있는 ICAS 를 제외한 바 있음. 이는 혈압 실제 측정을 기반으로 한 inlet conditions 과 outlet conditions 를 통해 flow artifacts 를 보상할 수 있음. ** flow artifacts: MRI 혈관조영법에서 발생할 수 있는 현상으로 혈관 내부에서 혈액 흐름의 움직이나 속도에 따라 발생하는 이미지 상의 불규칙한 패턴이나 왜곡을 의미함. MRI 에서 혈액이 빠르게 흐를 때 혹은 흐름이 강한 부분에서 발생할 수 있으며 혈관의 협착 부위에서 더욱 두드러질 수 있음.
